对于许多正在进行康复的患者来说，吞咽困难已经成为康复路上的一只“拦路虎”，除了影响正常食物摄入、无法保证全身营养外，还会导致呛咳及吸入性肺炎，甚至造成窒息等。此外，吞咽障碍的大部分患者无法接受长期留置鼻胃管或鼻肠管。

    吞咽障碍是指由于下颌、舌、双唇、咽喉、软腭及食管括约肌或食管功能受损，无法安全有效地把食物由口腔送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。简单来说，就是食物无法顺利从口经食管到达胃。这种症状在临床上并不少见，在脑卒中患者身上的发病率高达35%-45%。对于此类患者，临床实践中首先选择将鼻胃管置入一侧鼻腔延续到胃部，进而鼻饲流食，以保证患者的能量所需及恢复胃肠蠕动功能。然而，患者的意外拔管，进而反复插管，加上每月例行更换都给患者带来不适，且容易造成鼻腔及咽喉部的感染，对患者的康复锻炼造成负面影响。

    几个月前，患者余某因“脑干出血”导致昏迷由杭州某医院转回淳安一院康复医学科，经积极系统康复训练后仍无法自主进食，营养评分6分，一直需要留置胃管通过鼻饲方式供给营养药物和水分。家属常打趣道：他的鼻子怎么变那么长，像大象！况且，鼻胃管对患者的鼻咽部构成持续性的不良刺激，轻则局部感染和分泌物增多，重则肺部感染加重，表现为反复发热，呛咳及痰多，炎症指标高，肺部影像学提示下肺感染性病灶或伴胸腔积液，不得不多次使用或调整抗生素治疗，影响康复效果。主管医生告知家属，由于留置鼻饲管长期刺激咽部，引起食物反流，诱发肺部反复感染，可以考虑行胃造瘘手术。随后，邀请消化内科会诊，患者家属出于“身体发肤、受之父母”的传统观念，对“腹部开洞”充满了顾虑。针对这种情况，消化内科医师认真讲解了造瘘安全性高、损伤小的优势，以及能给患者带来更安全、舒适、有尊严的营养模式。家属考虑后同意接受胃造瘘置管的营养方式。

     日前，消化内科主任医师，淳安一院党委书记张骏带领团队经过充分的术前准备和评估后，成功为该患者实施胃镜引导下经皮胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，简称PEG），术后恢复良好。次日便通过造瘘管从体外注入营养液，不仅可降低肺部误吸的发生率，而且营养状态也将得以提升，解决了家属的后顾之忧。

    张书记指出，当患者吞咽困难，透过鼻胃管提供必要营养是普遍的医疗措施，但针对置管超过半年以上的患者，胃造瘘将是一种不错的选择，其创伤极小，无需全身麻醉，手术时间短，术后2—3天即可管饲流质饮食，费用经济，手术并发症极少见。当然，少部分患者也不适合胃造瘘，如胃腹曾做过手术，导致结构有改变，或是胃附近的肠子粘连，以及咽喉或食道肿瘤太大，透过内视镜有难度或有腹水等情形，则应由相辅相成的胃肠外科团队接手解决。

    经皮内镜下胃造瘘术就是一般人所称的胃造瘘，其借由内视镜的协助下，患者仅需皮肤的局部麻醉，在穿刺部位建立1~1.5cm的小切口，置入一根约0.6~0.8cm管径的胃造瘘管并固定，可以灌蔬菜汁或稀的粥等食物，大幅减少外科手术胃造口的麻醉及手术风险。

康复医学科 余智