RCA即根本原因分析（root cause analysis），是一种回溯性失误分析，着眼于整个系统，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表象。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施，以避免类似问题重复发生。包含定义问题与资料收集、识别可能原因、找出根本原因、拟定改善计划、执行改善计划并推广结果等核心步骤。通过回顾性分析，聚焦事情整个过程中的根因而非个人执行上的过错与责任，通过制定预防措施和执行计划来避免类似风险再次发生。

为进一步提高全院职工的医疗质量安全管理意识，主动积极地预防医疗不良事件，掌握科学的分析管理工具，降低医院不良事件发生率，保障医疗安全，提高医疗品质。3月14日下午，淳安县第一人民医院（浙江省人民医院淳安分院）召开2023年度医院质量持续改进项目RCA案例汇报会。

临床医技10个案例负责人运用PPT的形式进行了“RCA案例分析”的成果展示。项目选题贴近临床、医技科室共性问题，内容各具特色，各小组分享的案例都能够应用RCA质量管理方法分析问题原因，找出问题解决办法，并制定切实有效的问题预防措施。让现场观众充分地感受到RCA文化融入到医疗管理工作中的方方面面，充分展示了在制度流程完善、患者医疗安全服务方面所取得的成效。

优胜奖：感染科、麻醉科、药剂科、

检验科（从左至右）

三等奖：放射科、ICU、内分泌科

（从左至右）

                                                  二等奖：健康管理中心、呼吸内科

一等奖：消化内科

党委副书记、院长王斌指出，这是医院举办的第一期专门针对不良事件进行的RCA案例汇报会，各科室分享的案例都能够对准问题，找出解决办法，并制定切实有效的问题预防措施，可见根本原因分析能够帮助大家发现科室问题的症结，并找出根本性的解决方案，从而改进系统问题，避免类似事件再次发生。各科室要以本次汇报会为契机，互相参考、分享经验，做到事前的防范，预防不安全事件的发生。

医务部 郑有成

党委书记张骏强调，医院组织RCA分析的目的在于分析整个系统及过程，而非个人执行上的过错与责任，关键要找出不良事件的预防措施与工具，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，最终成果是要产出可行的行动计划，从而营造一种医院安全文化。他指出，各科室在今后的工作过程中一定要绷紧医疗安全弦，按照制度规范要求去做事，时刻将患者安全放在第一位；要将RCA文化再深入，及时发现问题，及时改进；要做到案例及时共享，互相促进，通过院周会、科主任例会等多种形式及时进行科室间分享；要不断强化质量管理工具的培训，让大家能够正确高效应用各项质量管理工具。